Contoh Surat Pernyataan Pemberian Fee (Bayaran)

Naviri.Org - Berikut ini adalah contoh surat pernyataan pemberian fee atau bayaran, terkait pengurusan sengketa tanah. Contoh ini hanya draft yang bisa diubah atau ditambah/dikurangi, sesuai keperluan.

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. [nama], [jenis kelamin], umur [___] tahun, beragama [___], Pekerjaan [___], beralamat di Jalan [___], RT. [___]/[___], Kelurahan [___], Kecamatan [___], Kotamadya/Kabupaten [___];

2. [nama[, [jenis kelamin], umur [___] tahun, beragama [___], Pekerjaan [___], beralamat di [___], RT. [___]/[___][___], Kelurahan [___], Kecamatan [___], Kotamdaya/Kabupaten [___];

Dalam hal ini bertindak selaku ahli waris yang sah dari Almarhum [___] berdasarkan Surat Keterangan Waris No. [___] Tanggal [___] yang dikeluarkan oleh Lurah [___] dan diketahui oleh Camat [___] melalui No. [___].

Selanjutnya disebut Pemberi Pernyataan.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya:

Bahwa kami memberikan Kuasa Khusus kepada [___], untuk mengurus dan menyelesaikan permasalahan Hukum atas [___] milik Almarhum Orang tua  (Almarhum [___]) seluas [___] M2 ([___] meter persegi) yang terletak di Jalan [___] Rt. [___] RW [___], Kelurahan [___], Kecamatan [___]. Kotamadya/Kabupaten [___], di mana fisik tanah dikuasai secara tidak sah oleh pihak-pihak yang tidak berhak untuk menempati tanah tersebut tanpa seijin Almarhum [___] maupun oleh kami selaku para ahli waris;

Bahwa saya menyetujui seluruh upaya yang dilakukan oleh [___] untuk menyelesaikan permasalahan tersebut, baik melalui upaya Perdamaian maupun melalui upaya Hukum sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku;

Bahwa terhadap seluruh biaya termasuk biaya operasional penanganan permasalahan kami tersebut ditanggung sepenuhnya oleh [___];

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, saya akan memberikan Sucsess Lawyer Fee sebesar [___]% ([___] persen) kepada [___] dari hasil penanganan permasalahan tersebut;

Demikian Surat Pernyataan Fee ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Jakarta,   [___]


Yang menyatakan,                                    

[___]


Yang menerima pernyataan,

[___]          

Baca juga: Contoh Surat Pernyataan Terkait Jual Beli Tanah